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阳明大学医学院长何桡通》改造医学教育的推手

2020-05-29

阳明大学医学院长何桡通》改造医学教育的推手

从当医学生到教医学生,何桡通深深了解医学生的苦处,他认为,真正训练如何做医生是在医院里,不是在课堂上,身为医学教育的领导人,他努力传授活知识,要让学生知道真实的情况,而不是让学生躲在象牙塔里……。

在功利取向的社会里,不少医学生以当名医为职志,很少优秀人才愿意投入吃力又不容易看到效果的医学教育工作,国立阳明大学医学院院长、也是台北荣民总医院教学研究部主任何桡通算是一个「特例」,虽然具备医学院学生博学强记的特质,也曾有机会成为热门的心脏科医生,最后却专攻当时不甚起眼的新陈代谢科,又把大部分时间投入教育改革工作,默默付出,乐在其中,他自我剖析是:「随遇而安的个性使然。」


对于学医这条路,何桡通没有史怀哲般的抱负,只因为父亲是国防医学院的医生,所以,他就跟着学医;而投考国防医学院,他更是直言不讳地说:「因为家境比较贫穷。」


在没有伟大理想、也谈不上特别有兴趣的情况下进入医学院就读,何桡通真正对医学产生兴趣反而是以后的事,也许在当学生时对教育有些感触,埋下一颗「将来发现医学教育有些问题」的种子,他指出:「有些高中生在选读医科时并不够成熟,还搞不清楚日后要当医生的种种难题。」

不和人争
另闢蹊径

医学院毕业之后,当时的老师、现任中央研究院院士蔡作雍有意提拔何桡通,想把最后一届美国援华医学会奖学金(CMB)的名额给他,让他去美国攻读博士学位,何桡通居然不领情,提出3个理由拒绝老师的好意:1.当时在荣总已经当了总医师,即将升主治医师;2.当时已有论及婚嫁的女友,按军方规定,如果结婚后出国的话,太太必须留在台湾,他不愿意把新婚妻子丢在台湾;3.受父亲影响,想当一位能直接接触病人,造福人群的医生,不想从事研究工作。不过,后来何桡通还是因缘际会走进研究的领域。


在去荣总之前,何桡通是国防医学院优秀的助教,心脏科前辈表达善意说:「你是我们有名的助教,应该来心脏科。」但是,私底下却是暗潮汹涌,心脏科是相当热门的科别,当时已经在荣总的学长和学弟联合排挤他,传话说:「这个人(指何桡通)如果来心脏科的话,我们都没饭吃了。」生性随遇而安的他也不力争,他发现新陈代谢科好像也不错,就想投入这个领域。


由于新陈代谢科在当时,不是热门的主流科别,老师知道后劝他考虑两个因素:1.新陈代谢科赚不到钱,如果想要赚钱的话,要再考虑一下;2.新陈代谢科必须什幺都会,所以,不能害怕考试。何桡通原本就不太重视金钱,也不怕考试,所以,未太多思索就决定投入新陈代谢的领域。


而后来也证明他走这条路是对的,在投入教育改革之余,何桡通在医学研究方面也颇有建树,例如「胰岛素阻抗伴生高血压中内皮素角色之探讨」、「高品质重组瘦蛋白的量产及其生化特性、生理功能研究」、「高三酸甘油脂血症内皮素A型受体基因之表现」、「糖尿病死亡率与心律变异之关係」……,都引起国内外医学界的重视。

审思医学教育的落差
推动教改

除了学术成就之外,何桡通在医学界最受瞩目的成就,当属推动医学教育改革,致力于打造全方位医学生。在国家吹起一阵教育改革声中,身为阳明大学医学院院长的他,当然不可能在这个改革浪潮中缺席,几年下来,何桡通已经成为改革委员会中重要的意见领袖,可是,他还是本着做事不居功的本性,不会争着当主席、当主角,他说:「如果意见被採纳,我会很高兴,但功劳我从来不要。」


医学教育有许多可以改进的空间,「医学教育的内容又深、又冷、又涩,可是,到了医院又发现在学校学的东西不太重要,」在行政、研究、临床都有深入了解的何桡通直言:「真正训练如何做医生是在医院里面,不是在课堂上。」


临床教育为什幺那幺重要?因为在课堂上老师教了半天「血糖是什幺?如何测定血糖?」学生很快就忘记了;如果是老师带领学生做床边教学时,老师做一遍给学生看,学生一下就学会了;可是,学生还是可能忘记,所以,何桡通说:「最后让学生自己做一遍,学生就真正学会了。」


当一位临床医生,什幺事都会碰到,何桡通认为:「当医生最重要的就是沟通,只要维持谦虚的心,就可以学到东西,不见得是个别领域的专家,但可以是普通常识的沟通者。」


课堂上和实务上的落差,使得不少医学院学生第一年到医院去就搞不清自己的定位,医学生以为英文order就是命令,对着有丰富临床经验的护士颐指气使,何桡通澄清:「刚毕业的医生,有很多地方要问护士、跟护士学。」

对学习做深入研究之后,何桡通才发现,过去教授在台上唱独角戏的演说式教学法,在学生脑袋里,存活的记忆只有10%;如果看过实际的示範之后,存活记忆也不过20%。可是,如果由学生自己发现问题,自己去处理、解决的话,存活记忆会提高到80%;再进一步去教别人,存活记忆更会提高到90%以上,所以,最好的学习是教别人。在推动教改的过程中,常常和一群教育专家讨论,他才知道:「教改最重要的是改变教学方式。」

花6年摸索
研发本土教案

当阳明医学院开始将医学教育从传统演说式教学法,改变为互动的问题导向学习(problem-based learning,PBL)时,实验班的学生学习兴致很高,反观非实验班的学生,不愿意继续接受教授单向解说的枯燥课程,何桡通知道改革是对的方向。


刚开始推行问题导向学习时,困难重重,由于国内缺乏相关教案,因此,阳明医学院的第一批教案是花大钱向哈佛买来的,「可是,并不适合我们用,」经过6年来的摸索、改进,何桡通自豪地说:「阳明医学院的教案是全国最好的。」


什幺是PBL?已经非常咸熟这种教学方式的何桡通,信手拈来就是教案,例如:有一位先生到菲律宾参加会议,住在当地一家旅馆,开完会回到台北,一週后发现有高烧情形,看诊时检验出白血球3200。当学生拿到教案时,会注意到的重点首先是发烧,那必需了解的问题有:1.发烧的原因会有哪几种可能;2.菲律宾的蚊子有很多品种,有没有可能得了登革热、脑炎、疟疾?3.菲律宾还有没有其他传染病?4.另外,就是白血球3200多,又代表什幺意义?是不是免疫系统有毛病?


在这个教案中所设定的学习目标是:「发烧以及白血球免疫系统」,在主要重点之下,再细分数个次要重点,分工之后,2天以后进行讨论。同学自行找资料解答问题,回来讨论时「比老师还懂,」何桡通表示:「老师不必发表意见。」老师的角色是在维持讨论的品质,例如:当某位同学的发言踊跃,一直在讲B细胞,却已偏离主题时,老师要适时把主题拉回来,但又不能让同学觉得挫折,老师的说法要婉转:「这位同学很不错,我们另外找时间,专门来讲B细胞。」还有就是同学太沉默,老师要询问他对同学发言的看法:「你觉得蔡同学说得怎幺样?」如果同学回答:「不错呀!」却无法具体说出好在哪里,那大概就是没準备,老师适时的抽问,会让他以后更投入。

考制不改
教育还是会失败

何桡通把PBL的优点归纳出5点:问题导向、自我学习、团队合作沟通、兼顾人文伦理,及解决问题,并以完整的教案为平台。虽然有诸多优点,学校还是担心学生学得不够完整,就把上课时间分成两大部分,1/2的时间维持传统演讲式的教学,1/2的时间进行PBL讨论,因为,「如果像某大学医学系全部都是PBL,学生碰到国家考试怎幺办?」他忧心地说。


在现在的制度下,医学生自医学院毕业后还不能当医生,要通过国家考试,取得执照之后,才算具备行医的资格。而考执照又是另外一门学问,就有学生泼学校冷水:「PBL确实很好,可是,考试还是笔试」。何桡通透露,有补习班向三年级的学生招手,交7万元保证可以通过考试,想不到「还真的有学生去,别的学校也有很多人去,」他忧心地说:「大专联考前几名考进来的学生,国考还要靠补习班,检讨起来真的很悲哀!」


今年通过国考的比例提高到六成,有人认为总算给补习班一次大大地打击,补习班却是顺着杆儿往上爬,说:「以前是三成、现在是六成,所以,来补习班还是有用。」说到国考的种种问题,何桡通语重心长地表示:「如果考试制度再不改,教改还是会失败。」

传授活知识
让学生走出象牙塔

 除了上述关于专业知识的学习之外,何桡通也注意到医学生的人格日后是否适任医疗专业人员的问题。在实际的案例中,确实有学生在接触临床之后成绩开始倒退;或是行为反常,上网偷看人家的祕密、乱看病…,何桡通说:「这是因为他是大学联考进来的,人格上不是成熟的人,不足以担当照顾病人的重责大任,医学院只好安排这样的学生转系,可是,转过去的系也不很欢迎这类的转系生。」


为了预防类似案例,何桡通就很肯定大一、大二所设置人文教育课程的功能,他的看法是:「可以让学生了解医生的生活方式,生活作息,这样学生可以更早清楚自己适不适合当医生,不会读到大五、大六,才发现自己不适合而另谋出路。」


从当医学生到教医学生,何桡通深深了解医学生的苦处。不论多幺有理想,医学教育一定要和临床接触,当学生一到医院实习,发现问题最多的就是健保,一个上午要看50、60个病人,问题更是形形色色,不一而足,学生会觉得:「怎幺看?学校教的是错的,医院是另一种状况。」


作为医学教育的领导人,何桡通认为,不可以让学生躲在学校象牙塔里,必须让学生知道真实的情况,所以,五、六年级的案例就不像三、四年级那幺单纯,例如:「有一个单亲妈妈,没有保险,儿子吸毒,曾发生跳楼事件,跟爱滋病患接触过…。」因此,伦理学、医事法律学、社区医学、实证医学、sars之后还增加了感染管控,五大学问通通要学,愈到后面愈複杂,何桡通认为:「医学生后来就变成通才了。」

最喜欢「医生」的角色

在何桡通的头衔当中,有从事行政的院长、主任职,有代表研究、教学的教授职,还有真正接触临床的专科医师职,这还不包括主持研究计画、参与教育改革等任务编组的工作,身兼数职,在不同的场合扮演不同的角色,然而,他仍然最喜欢把自己定位在「医生」这个角色,因为这才是他继承衣钵,想要造福大家的初衷。


不论多幺忙碌,他都不放弃最前线服务病人的工作,每週二的门诊,通常挂到80多号,每个病人只分到3分钟的时间;每週五还有一次专看约诊病人,人数约20人。在教学的时候,何桡通就同时会传授:「20个病人的看诊方法和80个病人的看诊方法,而且,不能省略、不能误诊,全部都要照顾到。」


为了兼顾多元的角色,何桡通除了看门诊,目前不收住院病人,因为没时间天天去巡房,如果病人需要住院,他会转介给同仁(以前的学生)。薪水固定、门诊维持1〜2次,这样的模式「吸引好几个优秀的医生到教学研究部来,」他自豪地说:「像是陈祖裕,又是医学系副系主任、又是副教务长、又是医策会副执行长…,和我一样忙得要命,投入的热情不得了。」其他还有阳明大学传统医学研究所教授暨内科教授郭正典,及联合人体试验委员会执行秘书郭英调等,都是何桡通得意的大将。但是,不可能大家都调到教研部,像王锡岗、黄生旺、陈震寰、黄志贤、杨令蝺等无数的老师,都能投入无比的热情、时间及心力,才能执行医学教改之艰鉅工程。


并不是所有医学院和教学医院之间都有类似的合作默契,像是某医学中心曾羡慕地说:「怎幺会有这种医生,我们养不起。」何桡通倒是认为:「这要看主事者有没有魄力。」


虽然经常把「随遇而安」挂在嘴上,可是,做事情的时候,只要是对的事情,还是会很有魄力地据理力争,即使和他意见相左的人是自己的老师,何桡通还是会就事论事说出自己的看法,就像蔡作雍老师碰到他还会跟旁边的人提一下:「何桡通以前讲话多幺尖锐、多幺冲,现在好多了。」做事方法喜欢有魄力,对人生际遇却是随遇而安,曾经和何桡通互动过的人,就会对他留下鲜明的印象。

典範在夙昔

医生在当今社会里的形象,几乎和名、利、社会地位脱离不了关係,受到现实环境的影响,台湾医学教育界难免感慨:「缺乏典範。」何桡通也觉得:「典範很重要,老师给学生的影响很大。」


何桡通在临床医学方面耕耘多年之后,渐渐发现研究工作的重要,就申请美国援华医药促进会(ABMAC)的奖学金赴美深造,在那里他学到了事必躬亲,不能只看书面报告,以及尊重病人的态度。


赴美当时,何桡通已经是医院里最年轻的主治医师,按理说应该是该学的都学会了,到了密西根大学,在跟随美国教授学习的过程中,他看到了典範。


有一次,教授很客气地问:「这位病人血压怎样?血糖多少?」

何桡通回答:「都很好。」

教授不太满意这个答案,继续问:「那血压是多少?皮肤有汗吗?」

何桡通渐渐领悟到,「教授用这种方式教导我:要自己去看病人,」不要只是看病历。

在民国60、70年代的时候,台湾医生很有权威,病人通常只有乖乖听话的份;然而,美国的医生看病的时候,却是非常尊重病人。在初诊的时候,医生要提出医疗选择给病人,让病人自己决定要怎幺治疗。


有一次,何桡通替一位甲状腺亢进的病人看诊,他告诉病人有3种选择,其优缺点,并建议用第3种方法治疗。想不到病人很聪明地问:「如果我是你太太,你建议用哪一种?」有了这次经验之后,他学会把事情一次讲清楚,告诉病人:「医生建议用第3种;如果你是我太太,我还是建议用第3种。」


到美国取经期间学到的经验,让何桡通成为一位更人性化的医生,而且,后来他也成为别人的典範。有一位北一女毕业、就读UCLA医学院的女生,后来当到住院医师,在取得专业执照之前,她离开美国两个月,跟着何桡通进修。


这位女学生看到何桡通逐一帮50位病人量血压,当时没有电子式血压计、没有电脑,女学生吓坏了,忍不住问:「老师,你量了50个,手不会酸吗?还要听,耳朵不会痛吗?还要写…」。


这位女学生原本只想当一位快乐的家庭医师,受何桡通影响,第二年写信来就透露:「转到华盛顿DC美国国家卫生院(NIH),想做临床研究,但还是看家医科的病人。」再过二年,她转到波士顿去,改走学术医师(Academic Physician)的路了。


女学生的爸爸是何桡通的病人,来看何医师时就会提起:「我那个孩子那几个月受你影响,改走学术路线了。」
这就是所谓的典範,老师影响学生,学生变成老师后,继续把当时老师教给他的再教给学生,一代又一代,把对的、好的特质传承下去。

影响最大的一个人

早上是何院长,下午可能变成何主任、何教授、何医生…,每天忙到不可开交的何桡通,有一次因严重的身心不调,而住进加护病房。虽然一天就出来,不过,他知道太多杂念就不容易保持身心均衡,所以,也让他开始重视心境的修养。


而走路正是他保持心境平和的方法。他随身携带计步器,一天的目标是一万步,为了达到这个目标,往返台北荣总和阳明大学时,他儘量走路,「心境平和下来,不会有杂念,看事情就很清楚。」


何桡通常在会议中提出让与会者称讚的好意见,他气定神闲地说:「那是因为我儘量让自己没有杂念、没有预设立场、不先入为主,就容易看穿问题的癥结,然后提出可行的建议。」而这也和信仰有关。


何桡通父亲去世的时候,母亲儘管哀伤,却还是平静地在一旁摺往生纸,他帮忙时看到往生纸上印了一些字,就问母亲那是什幺,母亲说那是「往生咒」,顺便建议他:「只有几十个字,就背一背。」他一下子就背好了。母亲觉得他头脑不错,就建议他把200多字大悲咒也背下来。


念佛多年的何妈妈从来没有拖着何桡通去拜拜,也没有规定他读经书,但在那样的机缘下,何妈妈顺水推舟跟他说:「妈妈读了这幺多经,不知道是什幺意思,你很聪明,你来解释给我听。」他以前对经书并没有特别研究,却能够深入浅出讲给妈妈听。妈妈听了之后,觉得很清楚,还叫他去讲给师父听。


经藏义理深奥却难不倒何桡通,因为,还在当学生时,他就对老子很有兴趣,由于他喜欢讲道理,同学还给他一个「何老道」的外号。可是,读经不见得就有修养,他读佛经之后最大的感触是:「要跟着修行才有用。」

抽菸的意境

因为爸爸有抽菸的习惯,何桡通大学毕业后也跟着吞云吐雾,不过抽得不多,一天不超过半包。直到有天他生病了,学生提醒他:「伟大的理想、事业都要靠身体。」他便决定戒菸,而且一天就成功了。


戒菸之后,原本有抽菸习惯的实验室同仁都跟着戒菸,何桡通问同仁以前为什幺抽菸,同仁竟回答:「因为你抽,我们不好意思不抽。」他才知道人家压根儿不想抽。


戒菸三年之后,何桡通有一天在睡觉时梦见:他到威尼斯开会,住在位于水边的旅馆,早上起床,坐在庭院吃早餐,桌上端来一杯浓浓的咖啡,鸽子飞下来,抽根菸,好不舒畅。


梦中的场景发生在何桡通尚未戒菸之前,想不到戒菸三年后竟在梦中重现,他对太太说:「可见在那种情境下抽菸,是多幺美好的事。」而梦见抽菸之事从此未再发生,可见三年之后,才将抽菸从意识中根绝。不过,他并没有因为那个美好的意境而重拾菸桿儿,毕竟健康还是比较重要。


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